姓名

　　性

　　别

　　出实足

　　生年月日年龄

　　婚

　　否

　　医院骑缝章

　　社会保障卡号：

　　身份证号码：

　　既往病史

　　签名：

　　家族病史

　　签名：

　　五

　　官

　　科

　　眼

　　视力

　　右

　　矫正

　　视力

　　右

　　辨色力

　　医师意见

　　左

　　左

　　砂眼

　　右

　　其它眼疾

　　左

　　耳

　　听力

　　右

　　耳

　　疾

　　左

　　鼻

　　嗅觉

　　鼻

　　疾

　　咽喉

　　唇腭

　　口吃

　　齿

　　龋齿

　　缺本文来自

　　齿

　　齿槽

　　浓漏

　　其它

　　外

　　科

　　身高

　　公分

　　皮肤

　　粘膜

　　腹部

　　医师意见

　　体重

　　公斤

　　淋巴结

　　甲状腺

　　脊柱

　　四肢

　　关节

　　平足

　　泌尿本文来自

　　生殖器

　　肛门

　　疝

　　其它