市积分制入户计划生育情况审核表姓名（申请人）（配偶）出生时间年月日年月日身份证号码户籍地址（自治区、直辖市）县（市、区）镇（街道）村（居）委（自治区、直辖市）县（市、区）镇（街道）村（居）委详细地址婚姻状况未婚初婚离婚再婚丧偶初婚再婚现居住地址申请入户地址市区镇（街道）社区居委（村委）详细地址工作单位联系电话子女人数无子女；个子女子女姓名性别出生时间生育服务证号码户籍地址是否符合生育政策男女年月日是否男女年月日是否男女年月日是否避孕节育措施情况：上环男扎女扎皮下埋药药具其它迁入地房产属性:自有房屋集体户廉租房租赁房屋投靠亲友本人声明本人确认上述申报的内容均为本人完整、真实的婚育情况。本人清楚知道，如有隐瞒、虚报，将被取消入户积分资格并承担相应法律责任。申请人签名：年月日此栏由申请人和配偶户籍所在地镇（街）人口计生部门填写申请人户籍所在地镇（街）人口计生工作机构意见配偶方户籍所在地镇（街）人口计生工作机构意见经办人：联系电话：（单位盖章）年月日经办人：联系电话：（单位盖章）年月日现居住地镇（街）人口计生工作机构审核意见经办人：联系电话：（单位盖章）年月日填表说明：1、审核表一式两份，未婚、离婚、丧偶等情形不用填写配偶资料。2、申请人签名由申请人亲签。3、申请人递交审核表时应同时出示本人、配偶的身份证、结婚证、户口簿、计划生育服务证（或流动人口婚育证明）的原件和复印件；已生育子女的应同时出示子女的身份证、户口簿原件和复印件。

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